ALALIA
, CHARAKTERYSTYKA ZABURZENIA MOWY Małgorzata Folkierska
Przedmiotem pracy jest złożone zaburzenie mowy, polegające na
jej niedokształceniu. W terminologii zaburzeń mowy, przyjętej przeze
mnie za L. Kaczmarkiem jest to alalia-niedokształcenie mowy o typie
afazji. Uwidacznia się rozbieżność stanowisk dotyczących
pochodzenia alalii. Stanowisko medyczne skłania się do twierdzenia,
iż przyczyna leży w uszkodzeniach mózgu, natomiast
psychoneurologiczne nie wyklucza uwarunkowań środowiskowych.
Istota
alalii, przyczyny dysfunkcji centralnego układu nerwowego.
Alalia-czyli niedokształcenie mowy o typie afazji bywa
nazywana szeregiem określeń, nie zawsze w pełni oddających istotę
zaburzenia. W literaturze spotyka się nazwy: afazja
dziecięca(rozwojowa, wrodzona), audimutatis, słuchoniemota, niemota,
głuchota psychiczna, wrodzona słuchowa impercepcja , wrodzona słowna
impercepcja, wrodzona słowno-słuchowa agnozja, głuchota słowna,
idioglosja, niemota idiopatyczna, idiophasia, zespół rozwojowych
zaburzeń mowy .
Ewa
Dilling-Ostrowska-specjalista neurolog dziecięcy-proponuje dla
zaburzeń wrodzonych mowy określenia:”wrodzony niedorozwój
ekspresji słownej”-dla zaburzeń ekspresyjnych i „wrodzony
niedorozwój recepcji i ekspresji słownej”- dla zaburzeń typu
mieszanego. Według autorki powyższe określenia odzwierciedlają
zarówno charakter zaburzeń w rozwoju mowy (niedorozwój), jak i fakt,
że są one następstwem wczesnego uszkodzenia mózgu(typu wrodzo nego) .
Terminologia
W nowszej terminologii używa się
coraz częściej terminów opisowych, np.: amerykańskie terminy:
”rozwojowe zniekształcenie języka”, „opóźnione
opanowanie języka”, „opóźnienie mówienia i języka.”
Według Paine`a i Oppe`go- nieregularne zakłócenia
czynnościowe-wskazują na domniemane przyczyny. H. Spionek –zaburzenia
rozwoju psychoruchowego-termin bardzo ogólny. Ośrodek lubelski
polskiej logopedii reprezentowany przez dr U. Parol używa terminu:
”niedokształcenie mowy o typie afazji lub alalia.”
W klasyfikacji zaburzeń
mowy przyjętej przeze mnie za L. Kaczmarkiem alalia należy do
zaburzeń mowy(zniekształceń tekstu słownego) w sferze głównie
języka-jednego z trzech składowych wszelkiej wypowiedzi językowej
(tu: słownej). Od afazji w tym afazji dziecięcej, alalia tym się
różni, że afazja (i dysfazja) jest całkowitą (lub częściową) utratą
mowy już ukształconej, bądź będącej w stadium rozwoju- na skutek
uszkodzeń wywołujących dysfunkcję centralnego układu nerwowego.
Przy alalii
uszkodzenie(dysfunkcja) struktur mózgowych następuje zanim mowa
zostanie ukształtowana, co uniemożliwia normalne kształtowanie się i
rozwój mowy. Procesy następują z opóźnieniem, które może wyrównać się
do 6-7 roku życia-alalia prolongata-proste opóźnienie rozwoju
mowy-lub trwają dłużej nie zawsze prowadząc do pełnej zdolności
posługiwania się mową .
Zwykłe (proste)
opóźnienie rozwoju mowy (alalia prolongata) występuje najczęściej
rodzinnie, zwłaszcza u chłopców ( 4., 5. rok życia), nieznana jest
przyczyna występowania (Seeman). Jest jednak szereg autorów(Berry,
Karlin, Kennedy), którzy uważają iż zwykłe o- późnienie rozwoju mowy
jest związane z procesem mielinizacji włókien nerwowo-ruchowych .
Następuje ono wcześniej u dziewczynek.
Według A.
Mitrynowicz-Modrzejewskiej opóźnienie rozwoju mowy może być
spowodowane czynnikami
1. Wewnątrzpochodnymi 2.
Zewnątrzpochodnymi
Ad. 1 · dziedziczność ·
opóźnienie mielinizacji motorycznych i asocjacyjnych włókien
nerwowych w CUN oraz opóźnienie mielinizacji w obrębie móżdżka
Ad.
2 · choroby w pierwszym roku życia dziecka ·
opóźnianie się czynności ruchowych · zaniedbania
wychowawcze
Odróżnienie alalii od prostego opóźnienia rozwoju
mowy jest trudne ze względu na :
· nieustaloną
etiologię prostego opóźnienia rozwoju mowy · podobieństwo
obrazu klinicznego
E. Dilling-Ostrowska przytacza hipotezy
dotyczące przyczyn wrodzonych zaburzeń mowy.
Według Karlina są to:
niedorozwój pewnych okolic kory mózgowej lub zaburzenia mielinizacji
w korowych polach mowy. Ingram podaje brak rozwoju dróg nerwowych
związanych z mową oraz niedostateczną lateralizację czynności w
następstwie braku rozwoju dominacji półkul mózgowych.
W przypadku opisanym
przez Landaua stwierdzono obustronny brak kory w obszarach
decydujących o pewnych elementach ekspresji słownej. U pacjentów
Dilling-Ostrowskiej dane wskazywały na patologię dotyczącą pierwszego
trymestru ciąży-krwawienia z dróg rodnych , stosowanie środków
farmakologicznych w celu przerwania ciąży , silne wstrząsy psychiczne
u matki. Czynniki te mogły, jak przypuszcza autorka, doprowadzić
do niedotlenienia rozwijającego się mózgu. Inne spostrzeżenia lekarki
potwierdziły organiczne uszkodzenia mózgu umiejscowione w lewym
płacie skroniowym. Ponadto, jak twierdzi Dilling-Ostrowska, za
ogniskowym uszkodzeniem mózgu o takiej lokalizacji może przemawiać
brak innych zaburzeń neurologicznych u badanych dzieci (niedowładów,
zaburzeń gnozji, praksji, itp.).
Styczek jako
przypuszczalne przyczyny alalii podaje uszkodzenie mózgu spowodowane
urazem porodowym , zapaleniem opon mózgowych i mózgu, zatrzymaniem
się w rozwoju pewnych struktur korowych, urazem czaszki, który
nastąpił w okresie przed rozwojem mowy.
Powyższe hipotezy nie
zawsze i nie w pełni dają się potwierdzić; prócz przyczyn
organicznych, mogą również działać uwarunkowania środowiskowe.
Znajomość etiologii medycznej nie jest też konieczna dla postępowania
logopedycznego. Bardziej istotne jest określenie zaburzeń funkcji
ośrodków oraz stworzenie warunków likwidacji dysfunkcji bądź
kompensacji.
Z
okresem zadziałania czynnika uszkadzającego wiąże się kliniczny obraz
alalii. Nieprawidłowy rozwój mowy datuje się od najwcześniejszego
dzieciństwa a postęp w tym rozwoju jest-zdaniem Dilling-Ostrowskiej,
niewielki, co może zależeć od braku kompensacji uszkodzonego obszaru
mowy w lewej półkuli przez prawą, wobec zaistniałego u płodu ogólnego
niedotlenienia mózgu. Dzieci z zaburzeniem mowy typu wrodzonego są,
według lekarki, genotypowo leworęczne, więc ze słabą dominacją
mózgową. W tych przypadkach istnieje słaby rozwój ośrodkowy mowy obu
półkul mózgu, dlatego kompensacja jest tu problematyczna.
Ogólna
charakterystyka alalii według Dilling-Ostrowskiej.
Wrodzone
zaburzenia mowy (alalia) charakteryzują się zaburzeniami w
wypowiadaniu słów przy zachowaniu rozumienia mowy (tekstu)-zaburzenia
ekspresyjne, bądź jednoczesnym zaburzeniem rozumienia i
mówienia-zaburzenia recepcyjno-ekspresyjne. Te ostatnie
przedstawiają najcięższy rodzaj zaburzeń mowy, zarówno pod względem
obrazu klinicznego, jak i rokowania. Dzieci nie rozumieją mowy
(wypowiedzi) otoczenia a środkiem komunikacji są gesty,
nieartykułowane dźwięki, co często prowadzi do kierowania ich do
zakładów dla głuchoniemych lub psychiatrycznych. Zaburzenia
ekspresyjne odnoszą się do artykulacji i rozwoju mowy. Werbalizacja
(wokalizacja) przedsłowna ma rozwój prawidłowy, natomiast słowna jest
zaburzona. Pierwsze słowa pojawiają się po drugim roku życia, zdania
zaczyna dziecko tworzyć około ósmego roku życia i na ogół nigdy nie
nabywa umiejętności prawidłowego posługiwania się mową.
Mowa(mówienie)wykazuje
zaburzenia artykulacji i składni, czasem występują zaburzenia
intonacji. Zniekształcona artykulacja powoduje, że słowa bywają
zupełnie niezrozumiałe dla otoczenia. Gorzej artykułowane są
(podobnie jak w przypadku niedosłuchu) końcówki słów. Lepiej
wypowiadane są samogłoski, zaś spółgłoski są zniekształcane,
przestawiane, opuszczane bądź zastępowane innymi (objawy
dyslaliczne). Bywa, że słownictwo zawiera wiele neologizmów oraz
swoistych, własnych wyrażeń. Dzieci rozpoczynające budować zdania
posługują się „stylem telegraficznym”- nie używają
końcówek fleksji, dużo jest równoważników zdań. Osobowość dzieci jest
charakterystyczna: cechuje je bądź nadmierna aktywność, bądź
skłonność do zahamowań, unikania kontaktów; uwaga jest rozproszona.
Bywa, że dzieci są
aspołeczne. Taki obraz pojawia się jako efekt ciągłego stanu
stresowego będącego skutkiem zaburzeń mowy. Są to dzieci o normalnym
a czasem nawet ponadprzeciętnym poziomie inteligencji, zdają więc
sobie sprawę z zaburzenia, co wywołuje szereg następstw nerwicowych.
Poza
zaburzeniami mowy, u dzieci z wrodzonym zaburzeniem mowy, nie
stwierdza się, zdaniem Dilling-Ostrowskiej, innych odchyleń w stanie
neurologicznym- w szczególności w zakresie praksji, gnozji, itp.;
brak również zaburzeń czynności narządów artykulacji i zaburzeń
słuchu. Częściej wrodzone zaburzenia mowy występują u chłopców i
dotyczą przeważnie dzieci genetycznie lewo lub oburęcznych. W
rodzinach tych dzieci zdarzają się przypadki zaburzeń mowy, dysleksji
i dysgrafii . Następstwem alalii według I. Styczek może być
upośledzenie rozwoju umysłowego tym większe, im starsze jest dziecko.
Im później rozpoczyna się intensywną terapię logopedyczną, tym
skuteczność postępowania jest niższa. Fakt ten zasługuje, według
mnie, na podkreślenie z uwagi na to, że często jeszcze pobieżna
analiza opóźnień rozwojowych w zakresie mowy przez lekarzy-pediatrów
a także nieuświadomienie wychowawców przedszkoli i żłobków, prowadzi
do rozpoczęcia terapii dopiero w czwartym lub piątym roku życia
dziecka.
Alalia percepcyjna według I. Styczek
Ta
postać alalii bywa określana również jako recepcyjna, impresyjna,
słuchoniemota sensoryczna, głuchota słowna. Według Styczek, alalię
percepcyjną spotyka się rzadko; myślę, że i w tym przypadku często
dochodzi do pomyłek diagnostycznych. Przyczyna mylnych diagnoz może
tkwić w braku reakcji dziecka na kierowane do niego pytania i
wypowiedzi. Braki rozumienia kompensowane są niekiedy (według
Styczek) dobrą spostrzegawczością wzrokową i pamięcią miejsca.
Dziecko bardzo dobrze porozumiewa się z otoczeniem za pomocą gestów i
mimiki. Bywa, że mechanicznie powtarza wyrazy bez zrozumienia sensu.
Ogólna motoryka dziecka rzadko bywa opóźniona. Dyslalii percepcyjnej
mowy (alalia przechodzi stopniowo w dyslalię) może towarzyszyć amuzja
(trudności w rozpoznawaniu i odtwarzaniu melodii).
Rozumienie mowy
(wypowiedzi) jest u alalików bardzo ograniczone a możliwość mówienia
znacznie przewyższa rozumienie. Na stopień rozumienia wypowiedzi
znaczny wpływ ma wielkość zaangażowania emocjonalnego oraz
zainteresowanie dziecka sytuacją, czy danym tematem. Odpowiedzi brak
lub są one bezsensowne; dużym ułatwieniem rozumienia jest mówienie do
dziecka powoli i powtarzanie wypowiedzi kierowanych do dziecka.
Wypowiedzi powinny dotyczyć sytuacji konkretnych, znanych dziecku z
codziennego życia; tekst winien być zbudowany w formie prostej i
krótkiej z użyciem potocznego słownictwa.
Poziom
mówienia u dzieci alalicznych o typie percepcyjnym przewyższa poziom
rozumienia. Słownictwo jest dość bogate z przewagą rzeczowników i
czasowników. Dziecko mówi dosyć dużo, lecz teksty wypowiadane nie
stanowią zwartej, sensownej całości. Powtarzanie wyrazów jest raczej
prawidłowe, lecz mechaniczne, bez zrozumienia. Głoski izolowane
mówione są przeważnie prawidłowo; w wyrazach zniekształcane. Te same
wyrazy wypowiadane bywają w różny sposób, zapewne, jak przypuszcza
Styczek, z powodu braku trwałych śladów pamięciowych- wzorca
słuchowego wyrazu. Dziecko nie kontroluje swoich wypowiedzi, raczej
nie poprawia i nie szuka pra- widłowego brzmienia. Zauważa się
„styl telegraficzny” tekstu.
Przykłady
zniekształceń tekstu w przypadku alalii percepcyjnej.
wstawki:
ryba - [tryba] , bocian - [bon`ćan] , radio -
[krađ`o]
opuszczenia: kotek - [kote] (podobnie
jak u dzieci źle słyszących) (elizje) chłopczyk - [chuopcy]
przestawki: most -[smot] , mapa -[pama]
paralalie głoskowe: mówi -[vu`vi] (zamiana
głosek) dziewczynka-[`зećinka]
mylenie wyrazów
tej samej kategorii (paralalie werbalne) : czytać -pisać , myć
-prać
mylenie pojęć abstrakcyjnych na skutek ich
niezrozumienia: - jarzyny - owoce - zwierzęta
zastępowanie nazw nieznanych innymi z tej samej kategorii:
studnia-woda garnek-jeść piec-palić
agramatyzmy:
nie uwzględnianie w mowie form odmiany wyrazów, brak wzorca
słuchowego wyrazów:
elementarz-[elepentas, elementas] ,
sweter -[feter, sfeter, tfeter]
stosowanie jednego wyrazu
w różnych znaczeniach:
rower-[trove], krowa-[trove],
trawa-[trove]
własne słownictwo: jeść -[papać] ,
zajączek-[truś]
onomatopeje: szczekać-[au]
Charakterystyczne
jest stopniowe przechodzenie alalii w dyslalię. Zasób słów zwiększa
się, w tekście nadal widać agramatyzmy: niedokształcenie słuchu
fonematycznego powoduje trudności w identyfikacji głosek różniących
się jedną cechą, np.: dźwięczności, miejsca artykulacji, np.:
s
: š : ś nas - [naš] z : ž : ź
zorza -[zoza] z : s zespół
-[sespuł]
Głębokość dyslalii zależy od stopnia
zaburzenia mowy. Ustalając typ dyslalii bada się słuch fonematyczny i
ewentualnie kinestezję artykulacyjną; w zależności od rodzaju
niedokształcenia ćwiczy się (kształtuje) odpowiednie funkcje.
Alalia ekspresywna( ruchowa, rozwojowa, słuchoniemota)
według Styczek
Dla alalii ekspresywnej charakterystyczne
jest dobre rozumienie mowy (wypowiedzi) ; jeśli jest ono zaburzone,
to w stopniu niższym niż mówienie. Występują trudności w rozumieniu
dłuższych i złożonych tekstów. Alalii ekspresywnej może towarzyszyć
obniżenie ogólnej sprawności motorycznej, niezręczność-zwłaszcza w
wykonywaniu precyzyjnych ruchów. Motoryka bywa opóźniona (siadanie,
chodzenie), czasem występują trudności w odtwarzaniu melodii, mimo
dobrego słuchu muzycznego.
Dyslalia
pojawiająca się w następstwie alalii może przybrać różne rozmiary.
Przy dużym stopniu zaburzenia dziecko posługuje się kilkoma głoskami
(najczęściej a, o, t, d), którymi zastępuje trudniejsze, stąd wyrazy
są nieraz mocno zniekształcone.
Rozumienie
wszystkich wypowiedzi jest dosyć dobre. Trudności ze zrozumieniem
związków frazeologicznych znanego wyrazu, np.: nogi- stołu,
zęby-grzebienia. Mówienie, w początkach rozwoju mowy, plastyczne i
dość precyzyjne posługiwanie się gestami; w ten sposób dziecko
określa przeznaczenie przedmiotów; gesty stopniowo zanikają.
Słownictwo początkowo jest ubogie, występują onomatopeje, neologizmy.
Przykłady zniekształceń tekstu:
onomatopeje:
pies – [hał;] , kura – [ko-ko-ko]
własne
słownictwo: kot - [čiča] , cukierki – [cu – cu ]
- trudności w zapamiętywaniu wzorca ruchowego wyrazów(
zapominanie artykulacji wyrazów już znanych) -
zniekształcenia wyrazów mimo umiejętności wypowiadania głosek
izolowanych (opuszczanie sylab, powtarzanie, upraszczanie,
trudności w wymowie sylab zamkniętych, dzielenie wyrazów na
sylaby w celu ułatwienia wymowy<trudności w płynnym łączeniu
sylab>) - wstępne, próbne ciche wymawianie wyrazów w celu
przygotowania do wypowiedzi głośnej
- poszukiwanie ruchowego
wzorca wyrazu - poprawki - artykulacja – liczba głosek
ograniczona; najczęściej wymawiane są: t, d, p, b, m, n, l, i i
samogłoski; widać paralalie głoskowe
przykłady:
zastępowanie głosek: mięso – [ nieso ] , noga -
[ nona - nola] wstawki: ucho - [ xuxo ] elizje :
kwiatek – [f`atek ] zmiany kolejności głosek: buda
– [ duba ], lalka - [lakla ], kołdra- [kordła ]
asymilacje: motyl – [ motym ], kapelusz – [
palelus ] poprawki: (poszukiwanie wzorca ruchowego) motyl
– [ motym- mo-lym...] agramatyzm-początkowo zupełny;
wypowiedzi ograniczone do jednego wyrazu.
Rozpoznanie
zaburzenia.
Jest długotrwałe, często mylone z
następstwami głuchoty, niedorozwoju umysłowego, choroby psychicznej
lub opóźnienia rozwoju mowy. Dużym utrudnieniem są kłopoty z
nawiązaniem kontaktu z dzieckiem.
Przyczyny utrudniające
rozpoznanie alalii:
1. Ograniczenie ekspresji słownej,
obniżona sprawność motoryczna ( niezależnie od miejsca dysfunkcji
CUN) 2. Brak ukształtowanego systemu językowego 3. Brak
rozumienia bardziej złożonych poleceń.
Diagnoza.
Rodzaje
badań:
1. Wywiad. Wnikliwe przeprowadzony wywiad pozwala
często wykryć pierwotne przyczyny alalii. 2. Badania
specjalistyczne: -neurologiczne -psychologiczne
-neuropsychologiczne -laryngologiczne i audiologiczne
-logopedyczne
Wywiad, według U. Parol, powinien dać
następujące informacje:
1. Czynniki środowiskowe ·
Atmosfera · Poziom warunków społeczno-ekonomicznych ·
Szkodliwe oddziaływanie środowiska ( życie płodowe ) ·
Postępowanie wychowawcze rodziców.
2. Czynniki rodzinne ·
Przebieg porodu · Dziedziczność ·
Promieniowanie · Nałogi matki · Choroby matki
· Nadużywanie i nawet używanie leków · Urazy
psychiczne
3. Czynniki somatyczno-psychiczne ·
Uwarunkowania dziedziczne · Stan noworodka (według skali
APGAR ) · Choroby dziecka
Choroby wpływają na
kształtowanie się mowy dziecka.
Przykłady: 1.Urazy
czaszki 2.Motoryka dziecka (dysfunkcje ) 3.Trudności
pielęgnacyjne niemowlęcia 4.Cechy psychiczne.
Obserwacja.
Powinna być obiektywna, selektywna, dyskretna.
Rodzaje
obserwacji:
a) niekierowana b) kierowana c) złożona
U. Parol opisuje każdy przypadek według następującego
schematu:
I. Dane o dziecku na podstawie badań
neurologicznych, neuropsychologicznych, psychologicznych,
laryngologicznych, audiologicznych, logopedycznych, opinii szkoły.
II. Dane o środowisku dziecka. III. Przebieg postępowania
logoterapeutycznego. IV. Zapisy wypowiedzi dziecka. -powtarzanie
-nazywanie -opis obrazków -rozmowy o obrazkach V.
Charakterystyka rozwoju językowego dziecka.
Postępowanie
logoterapeutyczne w przypadku alalii.
Głównym czynnikiem
w postępowaniu logoterapeutycznym jest dialog z dzieckiem alalicznym.
Rozmawiamy tak, jak z dzieckiem w normie przy każdej okazji i w
każdej sytuacji. Pracę z dzieckiem należy rozpocząć możliwie
najwcześniej.
W
rewalidacji dziecka winny uczestniczyć trzy instytucje: -
poradnia - rodzina - przedszkole (szkoła ).
Działania
logoterapeutyczne w poradni:
1) nawiązanie kontaktu z
dzieckiem 2) kształtowanie 3. i 4. składnika mowy ( rozumienie i
język ) 3) kształtowanie 1. składnika mowy ( mówienie ) 4)
konwersacja o wydarzeniach dnia codziennego.
Ad. 2) Dla
wzbogacenia i utrwalenia języka wskazane jest założenie
zeszytu-albumiku z ilustracjami ( zakładany przy instrukcji
logopedy ).
Ad. 3) Ważne jest prowadzenie: a) ćwiczeń
usprawniających b) ćwiczeń narządów mownych nadawczych c)
ćwiczeń oddechowych d) ćwiczeń fonacyjnych e) ćwiczeń
artykulacyjnych f) ćwiczeń narządów mownych odbioru ( uwagi
słuch.) g) ćwiczeń rytmicznych, logorytmicznych h) ćwiczeń
korekcyjnych wymowy.
BIBLIOGRAFIA 1. E.
Dilling-Ostrowska, „Wrodzone zaburzenia mowy” w :
„Zaburzenia mowy u dzieci”- J. Szumska (red.), PZWL,
Warszawa 1982 2. L. Kaczmarek, „Rewalidacja dzieci i
młodzieży z zaburzeniami mowy” w : „Pedagogika
rewalidacyjna”- A Hulek (red.), Warszawa 1980 3.
Logopedia, nr 12, 1975 4. I. Styczek, „Logopedia”,
PWN 1979 5. W. Tłokiński, „Mowa. Przegląd problematyki dla
psychologów i pedagogów”, PWN, Warszawa 1982.
|