BADANIA
W UDARZE MÓZGU
W przypadku wystąpienia klinicznych objawów
udaru mózgu konieczne jest wykonanie szeregu badań odpowiadających na
pytanie:
Czy to jest udar mózgu?
Jaki to rodzaj udaru (niedokrwienny?
krwotoczny?)
Co jest przyczyną udaru?
Jakie czynniki ryzyka występują u tego chorego
i jak można je leczyć (lub modyfikować)?
Badania i leczenie udaru należy prowadzić w
warunkach szpitalnych, najlepiej w specjalnie przystosowanym oddziale
neurologicznym - tzw. Oddziale Udarowym.
PAMIĘTAJ
CZAS ODGRYWA KLUCZOWĄ ROLĘ W LECZENIU UDARU MÓZGU !
WCZESNE WŁAŚCIWE ROZPOZNANIE
UMOŻLIWIA SKUTECZNIEJSZE LECZENIE!
CZAS TO MÓZG
Badanie
lekarskie
Badania
laboratoryjne
Badanie krwi
Badanie moczu
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
Badania
obrazowe w udarze mózgu
Badania
obrazowe mózgu
Tomografia komputerowa
Magnetyczny rezonans jądrowy
Badania
obrazowe przyczyn udaru
Badania
naczyń
Doppler
Duplex Doppler
Angiografia klasyczna
Angiografia rezonansu magnetycznego
Badania
serca
Echokardiografia
Inne
badania
Badanie RTG klatki piersiowej
EKG
EEG
BADANIE LEKARSKIE
Jest to
główne badanie niezbędne do postawienia rozpoznania (lub podejrzenia)
uszkodzenia mózgu. Ocena lekarska powinna obejmować:
Zebranie tzw. wywiadu, czyli dokładnych
informacji na temat głównych dolegliwości, okoliczności obecnego
zachorowania, dynamiki objawów i wcześniejszych incydentów tego
typu. Ponadto należy zawsze uzyskać informacje na temat innych
chorób przebytych i przewlekłych, wcześniejszych pobytów w szpitalu
(także przebytych operacji), stosowanych obecnie lekach oraz o
nałogach.
Badanie fizykalne z pomiarem ciśnienia
tętniczego na obu kończynach górnych, osłuchiwaniem płuc, serca i
tętnic szyjnych, badaniem tętna na tętnicach obwodowych (kończyn
górnych i dolnych) oraz badaniem dotykiem (tzw. palpacyjne) brzucha.
Badanie fizykalne pozwala lekarzowi na wstępna ocenę funkcjonowania
najważniejszych życiowo narządów, stan wydolności krążenia i
oddychania, a także stopień nasilenia ewentualnych zmian w tętnicach
(tzw. zmian miażdżycowych)
Badanie neurologiczne oceniające stan
funkcjonalny układu nerwowego. Ma ono na celu określenie:
czy są objawy uszkodzenia układu nerwowego?
czy stwierdzane objawy są pochodzenia
mózgowego (czy może pozamózgowego, np. z rdzenia kręgowego lub tzw.
nerwów obwodowych)?
jakich struktur i obszarów mózgu ono dotyczy?
jaka może być przyczyna uszkodzenia mózgu?
W zależności od stwierdzonych nieprawidłowości
należy wykonać badania dodatkowe: laboratoryjne oraz
obrazowe.
BADANIA LABORATORYJNE W UDARZE MÓZGU
RUTYNOWE:
BADANIE KRWI: Badanie ogólne
(morfologia), czyli określenie ilości krwinek czerwonych, zawartości
hemoglobiny, ilości i rodzaju krwinek białych oraz ilości tak zwanych
płytek krwi odpowiedzialnych za zdolność krwi do krzepnięcia. Badanie
układu krzepnięcia krwi (tzw. koagulogram) Badanie stężenia
glukozy (cukru) i elektrolitów (czyli głównie sodu i potasu) Badanie
stężenia cholesterolu całkowitego oraz jego poszczególnych rodzajów,
czyli tzw. frakcji Badanie parametrów wydolności nerek - stężenia
mocznika i kreatyniny Badanie parametrów wydolności wątroby -
stężenie enzymów zwanych transaminazami Badanie inne - w
zależności od stwierdzonych chorób towarzyszących.
BADANIE
MOCZU: Badanie ogólne - w celu określenia prawidłowości
wydzielania przez nerki oraz wykluczenia zakażenia dróg
moczowych
SPECJALISTYCZNE:
BADANIE PŁYNU
MÓZGOWO-RDZENIOWEGO: Płyn mózgowo-rdzeniowy wypełnia przestrzenie
wokół mózgu i rdzenia kręgowego. Otacza je ze wszystkich stron, a
także w pewnych miejscach znajduje się wewnątrz mózgu (w tzw.
układzie komorowym). Choroby mózgu i rdzenia kręgowego mogą powodować
pojawianie się nieprawidłowości w jego składzie. Polega ono na
pobraniu płynu mózgowo-rdzeniowego drogą nakłucia (zwanego popularnie
punkcją), które wykonuje się w okolicy lędźwiowej pleców. Dzięki
specjalnym warunkom anatomicznym w tym odcinku, nakłucie nie grozi
uszkodzeniem struktur układu nerwowego. Do badania wystarcza zwykle
około 5ml płynu. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest
wykonywane rutynowo przy podejrzeniu udaru mózgu. Jest szczególne
ważne w przypadku podejrzenia krwotoku mózgowego lub krwotoku
podpajęczynówkowego i braku możliwości wykonania badań obrazowych,
takich jak tomografia komputerowa mózgu.
BADANIA OBRAZOWE W
UDARZE MÓZGU
Badania obrazowe mają za zadanie
uwidocznienie budowy mózgu oraz innych narządów ważnych dla jego
prawidłowego funkcjonowania. Część z nich oprócz oceny
morfologicznej, umożliwia także ocenę funkcji danego narządu (na
przykład ocena przepływu w tętnicy, ocena prawidłowości skurczu
serca). Zasadą obecnie jest stosowanie w pierwszej kolejności tzw.
badań nieinwazyjnych, czyli nie wiążących się z koniecznością
naruszania tkanek. Są to dwie duże grupy badań: - Badania
obrazowe mózgu - Badania obrazowe przyczyn udaru (np. tętnic,
serca)
BADANIA OBRAZOWE MÓZGU
TOMOGRAFIA
KOMPUTEROWA: Tomografia komputerowa (TK, CT) jest obecnie
podstawowym badaniem obrazowym w ostrym udarze mózgu. Powinna być
wykonana w jak najkrótszym czasie od wystąpienia objawów udaru
mózgu. Standardem w Oddziałach Udarowych jest dostępność
tomografii komputerowej 24 godziny na dobę. TK umożliwia
wykrycie: - zmian niedokrwiennych mózgu - krwotoku
śródmózgowego - krwotoku podpajęczynówkowego - guzów mózgu -
zmian pourazowych (stłuczenie mózgu, krwiak przymózgowy) W
pierwszych godzinach trwania udaru pozwala przede wszystkim na
rozpoznanie lub wykluczenie krwawienia śródczaszkowego (np. krwotoku
do mózgu lub krwotoku podpajęczynówkowego), co ma decydujące
znaczenie dla dalszego leczenia. W tym okresie choroby zmiany
spowodowane niedokrwieniem mózgu (zawał mózgu) mogą być jeszcze słabo
widoczne. Ich stwierdzenie wymaga wysokiej jakości sprzętu oraz
dużego doświadczenia opisującego lekarza. Niewielkie zmiany
niedokrwienne można uwidocznić dopiero po upływie kilkunastu godzin,
a czasem kilku dni. Dlatego czasem konieczne jest powtórzenie badania
TK. Powtórne badanie TK wykonuje się także w przypadku wystąpienia
powikłań (np. obrzęku mózgu) oraz w celu oceny stopnia gojenia udaru
("wchłaniania" krwotoków). TK mózgu, oprócz rozpoznania
typu udaru (zawał - krwotok), pozwala także na różnicowanie udaru z
innymi chorobami (udar - guz, udar - uraz) oraz na określenie
(oczywiście w pewnym przybliżeniu) czasu trwania choroby. W pewnych
przypadkach konieczne jest podanie środka cieniującego, tzw.
kontrastu, co zwiększa czułość badania. Badanie TK mózgu trwa
krótko - kilka minut. Jest badaniem wykorzystującym promieniowanie X
(Roentgena), dlatego nie może być wykonywane w ciąży. Dawka
promieniowania, jaką otrzymuje pacjent jest jednak niewielka
(mniejsza niż standardowe badanie RTG czaszki).
MAGNETYCZNY
REZONANS JĄDROWY: Magnetyczny rezonans jądrowy mózgu (z ang. MRI)
jest nowoczesną metodą obrazowania wykorzystującą pole magnetyczne
zamiast promieniowania jonizującego (promieni Roentgena). Podobnie
jak TK, MRI mózgu różnicuje zmiany niedokrwienne od krwotocznych. W
wielu aspektach przewyższa jednak tomografię komputerową. Pozwala na
badanie z większą dokładnością (większą rozdzielczością) i
rekonstrukcję obrazów w kilku płaszczyznach (projekcjach). MRI jest
badaniem szczególnie przydatnym w obrazowaniu niewielkich zmian oraz
zmian położonych w miejscach trudno dostępnych dla TK, tzn. w
okolicach położonych blisko kości podstawy czaszki. Zastosowanie
kilku sposobów rejestracji i obróbki uzyskiwanych sygnałów umożliwia
obrazowanie różnych "składników" tkanek, np. wody. Ponadto
najnowocześniejsze metody obrazowania MRI pozwalają na ocenę stopnia
i rozległości niedokrwienia mózgu już w pierwszych kilkudziesięciu
minutach trwania choroby. Badanie trwa od kilkunastu do
kilkudziesięciu minut i wymaga ścisłej współpracy chorego. Bardzo
ważne jest, by pozostał on w bezruchu przez cały czas trwania
badania. MRI jest niestety badaniem bardzo kosztownym (ok.
dwukrotnie droższym niż TK). Ograniczeniem stosowania tej metody jest
jednak przede wszystkim niewielka dostępność do badania. Pracownie
rezonansu magnetycznego znajdują się jedynie w większych miastach
Polski.
BADANIA OBRAZOWE PRZYCZYN UDARU
Oprócz
metod obrazujących struktury mózgu oraz stopień jego uszkodzenia w
diagnostyce udaru wykonuje się badania mające przybliżyć rozpoznanie
jego przyczyny. Badania obrazowe mają wtedy za zadanie przede
wszystkim wykrycie zmian (zwężeń lub niedrożności) w tętnicach
zaopatrujących mózg oraz chorób serca, które mogą być przyczyną
zatorów mózgowych.
BADANIA NACZYŃ
DOPPLER Badanie
przepływu w tętnicach metodą Dopplera jest metodą wykorzystującą falę
ultradźwiękową (metoda ultrasonograficzna). Umożliwia rejestrowanie
prędkości przepływu krwi w badanych naczyniach i na tej podstawie
wykrywanie zmian patologicznych takich jak zwężenia lub niedrożności
tętnic. Pozwala na badanie tętnic zaopatrujących mózg w odcinku przed
wejściem do jamy czaszki (czyli w miejscach, gdzie zmiany
patologiczne lokalizują się najczęściej), ale także w ich głównych
rozgałęzieniach wewnątrz czaszki. Taka odmiana badania metodą
Dopplera to przeczaszkowa ultrasonografia dopplerowska (z ang. TCD).
Nowoczesne aparaty do badania TCD umożliwiają także wykrywanie i
zliczanie zatorów przemieszczających się przez tętnice mózgu. Zaletą
metody jest stosunkowo niski koszt, powtarzalność oraz możliwość
częstego wykonywania badań kontrolnych, bez narażania pacjenta na
szkodliwe promieniowanie. Z kolei ograniczeniem metody jest niska
czułość w wykrywaniu zmian niewielkiego stopnia, co w kryteriach
hemodynamicznych oznacza zwężenia poniżej 40% światła tętnicy.
DUPLEX DOPPLER Badanie duplex Doppler jest rozszerzeniem
metody dopplerowskiej o obrazowanie ściany tętnic. Nowoczesne aparaty
zapewniają rozdzielność rzędu dziesiątych części milimetra. Pozwala
to na uwidocznienie zmian wczesnych i nawet niewielkich
patologii. Przepływ w tętnicach można dodatkowo uwidaczniać
kodując jego prędkość i kierunek odpowiednim kolorem. Znacznie
zwiększa to dokładność badania, dlatego kolor Doppler (i jego odmiana
- Power Doppler) zostały uznane za niezbędne do prawidłowej oceny
ultrasonograficznej tętnic szyjnych i kręgowych. Przy pomocy kolor
Doppler jest możliwa także ocena tętnic mózgowych w jamie czaszki,
jednak niewiele aparatów posiada taką opcję. Zalety metody duplex
Doppler oraz brak obciążenia dla pacjenta sprawiły, że
ultrasonografia tętnic szyjnych wypiera stopniowo klasyczne badania
radiologiczne (arteriografię).
ANGIOGRAFIA
KLASYCZNA Arteriografia klasyczna polega na obrazowaniu tętnic
przy pomocy promieniowania X (Roentgena) po podaniu do nich
specjalnych środków kontrastowych. Arteriografia jest badaniem
inwazyjnym, w chwili obecnej rezerwowanym głównie dla tych chorych, u
których należy podjąć decyzję o ewentualnym leczeniu operacyjnym (np.
wykrycie tętniaka tętnicy mózgowej). Przy pomocy metody możliwe
jest badanie tętnic i żył mózgu zarówno zewnątrz i jak i
wewnątrzczaszkowych. Zaletą metody jest dokładność w uwidocznieniu
nawet niewielkich zwężeń, rozpoznaniu zmian mnogich i umiejscowionych
w drobnych tętnicach, czy też ocena patologii naczyniowych w
miejscach niedostępnych dla innych metod (np. ultrasonografii). W
pewnych chorobach naczyniowych mózgu arteriografia pozostaje nadal
"złotym standardem" - np. w krwawieniu podpajęczynówkowym,
malformacjach naczyniowych czy rozwarstwieniu tętnicy.
ANGIOGRAFIA
REZONANSU MAGNETYCZNEGO Badanie magnetycznego rezonansu jądrowego
(z ang. MRI) pozwala nie tylko na obrazowanie struktur mózgu, ale
także przebiegu i przepływu w tętnicach i żyłach mózgu. Taka odmiana
nazywa się angiografią rezonansu magnetycznego (z ang. angio
MR). Zaletą metody jest możliwość wykonania badania razem z
badaniem mózgu oraz to, że nie jest dodatkowo obciążająca dla
pacjenta. Ustępuje jednak dokładnością klasycznej arteriografii
rentgenowskiej.
BADANIA SERCA
ECHOKARDIOGRAFIA Echokardiografia, czyli metoda
badania serca przy pomocy fali ultradźwiękowej, zwana jest potocznie
USG serca. Jest metodą nieinwazyjną i nieobciążającą dla chorego.
Pozwala na ocenę ścian serca, ich grubości i kurczliwości (może być
zaburzona po zawałach serca), a także wielkości jam serca (komór i
przedsionków). Ponadto uwidacznia zastawki serca, czyli struktury
otwierające i zamykające jamy komór, umożliwiające prawidłowy
kierunek przepływu krwi. Nieprawidłowości tych części serca (wady
zastawkowe) mogą być przyczyną zwiększonego ryzyka powstawania
zatorów przemieszczających się potem do tętnic mózgowych. W
niektórych przypadkach możliwe jest wykrycie tzw. skrzepliny, czyli
przyczepionej do wewnętrznej ściany serca nieprawidłowej masy
wykrzepiającej krwi, szczególnie zagrażającej zatorem (np. w ostrym
zawale serca). Jak inne metody ultrasonograficzne,
echokardiografia jest rozbudowana o ocenę przepływów w sercu metodą
Dopplera. Dzięki temu możliwa jest nie tylko ocena budowy serca, ale
i jego funkcji. Dotyczy to prawidłowości przepływu przez zastawki
oraz globalnej funkcji skurczowej. Ograniczeniem metody jest brak
możliwości dokładnej oceny zaburzeń rytmu serca.
INNE
BADANIA
BADANIE RTG KLATKI PIERSIOWEJ Badanie
radiologiczne klatki piersiowej jest bardzo ważne dla oceny sylwetki
i wydolności serca oraz wykluczenia zmian zapalnych w
płucach.
EKG EKG, czyli elektrokardiografia jest
podstawowym badaniem czynności elektrycznej serca. Pozwala na
wykrycie zaburzeń rytmu serca oraz zawału mięśnia serca (stosunkowo
często może wystąpić u pacjentów z udarem). Szczególnie ważne jest
rozpoznanie tzw. migotania przedsionków, czyli zaburzeń rytmu serca z
jego pełną niemiarowością, które jest niezależnym czynnikiem udaru
niedokrwiennego w mechanizmie zatoru mózgowego. W pewnych
przypadkach wykonuje się także 24 godzinne monitorowanie badania EKG
(tzw. Holter EKG). Można wtedy wykryć zaburzenia rytmu serca lub jego
niedokrwienie występujące tylko okresowo.
EEG EEG, czyli
elektroencefalografia jest badaniem czynności elektrycznej mózgu.
Głównym jej zastosowaniem jest rozpoznawanie i monitorowanie leczenia
padaczki. Jednak w pewnych przypadkach konieczne jest wykonanie EEG
także u pacjentów w podejrzeniem lub rozpoznaniem udaru. Dotyczy to
szczególnie incydentów z utratami przytomności lub drgawkami oraz
chorych z objawami napadowymi lub przemijającymi.
opracowanie: dr med. Paweł Gołębiewski |