KLINIKA ZABURZEŃ MOWY U DZIECI NERWICOWYCH I AUTYSTYCZNYCH
1. Dzieci nerwicowe
Literatura dotycząca zaburzeń nerwicowych jest bardzo obszerna.
Pomimo licznych opracowań nie ustalono jednak jednolitej terminologii
określającej poszczególne rodzaje tych zaburzeń. Brak jest jednoznaczności
w rozumieniu takich pojęć jak: nerwowość, nerwica, psychonerwica,
neurotyczność. Często są one używane zamiennie, a niekiedy jako
zjawiska różne lub też kolejne stadia rozwojowe tego samego zaburzenia.
Określenie nerwicy jako czynnościowego zaburzenia wprowadzone przez
lekarza szkockiego Cullena w 1776 r. i uściślone przez P. Dubois
przetrwało do dziś wraz z towarzyszącym przekonaniem, że główną
przyczyną powstania nerwicy są urazy psychiczne.
W ramach tej ogólnej koncepcji powstało wiele teorii wyjaśniających
przyczyny i mechanizmy tego rodzaju zaburzeń. Według szkoły neurofizjologicznej
przyczyną nerwicy są bodźce zbyt silne, nagłe lub długo trwające,
przekraczające wytrzymałość układu nerwowego i stwarzające dla niego
zbyt trudne zadania. Szkoła psychologiczna podkreśla znaczenie warunków
zewnętrznych, a w szczególności środowiska rodzinnego; jednak symptomy
nerwicy wyprowadza nie tyle ze zmian w zakresie funkcji układu nerwowego,
ile ze zmian patologicznych zachodzących na poziomie psychologicznych
mechanizmów regulacji zachowań.
Mimo pewnych różnic w poglądach na pochodzenie nerwicy badacze
zgadzają się z twierdzeniem, że podstawowym objawem tej dolegliwości
jest lęk. Jest on określany jako bardzo silny stan napięcia charakteryzujący
się poczuciem zagrożenia, a jednocześnie bezradności, niepokoju
i bezsilności.
Lęk jest emocją bezprzedmiotową, czyli jednostka nie uświadamia
sobie źródła wywołującego stan zagrożenia, ale w celu uniknięcia
przeżywania jego uruchamia różne mechanizmy obronne, np. bóle głowy
, wymioty, bóle brzucha, napady wstrzymywania oddechu.
Częstą postacią lęku u dzieci jest chodzenie we śnie i koszmary
nocne. Pojawiają się one w trudnych okresach rodzinnych. Inne symptomy
lęku to napady wstrzymywania oddechu połączone niejednokrotnie z
utratą przytomności lub napadem drgawek, pseudokrup (forma kurczu
krtani) oraz astmą uwarunkowaną emocjonalnie.
Kolejnym, podstawowym symptomem nerwicy jest egocentryzm. Nie
należy tu zaliczać tzw. egocentryzmu "normalnego", występującego
u dziecka w wieku niemowlęcym, lecz po tym czasie, kiedy dziecku
stawiamy już różne ograniczenia, uczymy najprostszych zachowań prospołecznych
, nastawiamy na dobro innych ludzi. Niewątpliwie na powstanie egocentryzmu
nerwicowego mają wpływ takie czynniki środowiskowe jak: wielkość
rodziny czy pozycja dziecka w rodzinie. W piśmiennictwie szczególnie
często podkreśla się wpływ jedynactwa na powstawanie zaburzeń egocentrycznych.
Według I. Obuchowskiej egocentryzm nerwicowy u dzieci przejawia
się w dwojaki sposób:
aktywny, gdy dziecko "siłą" dąży do uzyskania korzystnych dla
siebie celów, zdobywa je sprytem, podstępem itp., bierny, gdy płaczem,
okazywaniem własnej słabości i uległości, rezygnacji itp. zmusza
otoczenie do zaspokojenia jego interesów.
Egocentryzm nerwicowy jest - podobnie jak lęk - przejawem i zarazem
skutkiem nerwicy. Wydaje się przy tym, że w stosunku do lęku jest
on zjawiskiem wtórnym; stanowi jego wytwór.
Inne symptomy nerwicy, to wadliwe funkcjonowanie społeczne i wewnętrzne.
Zalicza się do nich :
reakcje neurowegetatywne, np. przyspieszone bicie serca, pocenie
się, drżenie rąk, uczucie duszności, zawroty głowy, itp., nagłe
zmiany w zachowaniu się, np. zamilknięcie, wybuch płaczu, odmowa
wykonania polecenia, inne reakcje świadczące o negatywizmie, długotrwałe
zmiany w zachowaniu, np. kłamanie, unikanie kontaktów społecznych.
Jednym z częściej występujących objawów emocjonalnych w zachowaniu
się dzieci są zaburzenia mowy, a przede wszystkim jąkanie.
Rozpatrując przyczyny, niektórzy autorzy zwracają uwagę na fakt,
że jąkanie pojawia się w okresie, gdy istnieje rozbieżność między
wysokim już poziomem myślenia dziecka (około 3 roku życia), a małą
stosunkowo sprawnością aparatu mowy. Według P. Pichon, S. Borel-Maisonny
jąkanie rozpoczyna się najczęściej pomiędzy 3 a 5 rokiem życia (
u ponad 50 % przypadków dzieci jąkających się ), inni autorzy podają
wiek 2 do 4 lat (Barker), albo od 4 do 6 lat (Spionek). Mimo pewnych
różnic w poglądach, wiek przedszkolny uważany jest za etap rozwoju,
w którym jąkanie pojawia się najczęściej. Stwierdza się je częściej
u chłopców niż u dziewcząt.
Patogenezę jąkania próbują wyjaśnić następujące teorie :
genetyczna - podkreśla role dziedziczenia,
organiczna (lokalizacyjna) - jąkanie jest schorzeniem anatomicznym
na poziomie mózgu,
funkcjonalna - jąkanie jest dysfunkcją fizjologiczną wynikającą
z opóźnienia motoryki, zaburzenia lateralizacji, a także obwodów
kontroli mowy,
psychogenna - podkreśla role przeżyć emocjonalnych.
Mimo ponownie występujących różnic związanych z poglądami na temat
etiologii zaburzenia, można wyodrębnić kilka przyczyn ogólnych i
szczegółowych.
Przyczyny ogólne, to przede wszystkim:
różnica, jaka istnieje w wieku przedszkolnym między tempem myślenia
dzieci, a słaba ogólną sprawnością motoryczną (zwłaszcza mięśni
artykulacyjnych ),
zaburzenia emocjonalne i uczuciowe (urazy i napięcia) :
a)opóźnienie mowy u dzieci pozbawionych kontaktu z matką (domy dziecka,
porzucenie, śmierć matki ),
b)zakłócone życie uczuciowe (jąkanie poprzedza chrypka histeryczna,
afonia histeryczna, mutyzm ),
c)nadpobudliwość psychoruchowa (około 70 % przypadków),
Najczęściej obserwowaną postacią jąkania jest jąkanie kloniczno-toniczne, w którym współwystępują zarówno objawy kloniczne (wielokrotne
powtarzanie tej samej głoski lub sylaby ), jak i toniczne (zacinanie
się na wypowiadanym wyrazie, zatrzymanie połączone z silnym emocjonalnym
i mięśniowym napięciem ). Wzmożenie napięcia emocjonalnego i mięśniowego
może spowodować pojawienie się współruchów w obrębie mięśni twarzy,
szyi i kończyn dolnych. Pojawienie się współruchów z reguły świadczy
o nasileniu się jąkania. Jąkanie kloniczne uznawane jest przez niektórych
autorów za przejaw powrotu do okresu gaworzenia, natomiast dołączenie
się objawów tonicznych i współruchów - za postępujący proces patologizacji
dziecka.
Jąkanie jest często tylko jednym z wielu objawów świadczących o
procesie nerwicowania się dziecka, wywołanych nieprawidłowymi warunkami
środowiska rodzinnego. Z tego względu w leczeniu jąkania podkreśla
się, że terapia powinna iść w dwóch kierunkach :
1.Praca z dzieckiem - zmiana emocjonalnego stosunku dziecka do
zjawiska jąkania, obniżenie napięcia emocjonalnego i mięśniowego,
podwyższenie wiary we własne siły i zaufania do możliwości wyleczenia
się, a także określone ćwiczenia logopedyczne.
2.Praca z rodzicami - zmiana postaw w stosunku do dziecka, zapewnienie
mu spokojnej i życzliwej atmosfery domowej bez napięć i konfliktów.
Oddziaływanie terapeutyczne powinno obejmować także środowisko
pozadomowe. Dziecko, które uczęszcza do przedszkola, powinno być
otoczone szczególnie troskliwą opieka. Należy zwrócić uwagę na jego
kontakty rówieśnicze tak, aby nie stały się one powodem dalszego
nerwicowania dziecka. Dziecko o osłabionym układzie nerwowym łatwiej
podlega działaniom wadliwych bodźców środowiskowych, reaguje na
nie z większą siłą, a reakcje te utrzymują się i z trudem zanikają.
2.Dzieci autystyczne
Dziecko, które nie nawiązuje kontaktów uczuciowych z dorosłymi
i rówieśnikami, którego mimika twarzy jest mało ekspresyjna; dziecko
smutne, często unikające kontaktu wzrokowego, czasem złośliwe i
wrogie do otoczenia - jest określane jako dziecko uczuciowo obojętne.
D. T. Maclay pisze: "małe dziecko stanowi integralną część matki
, a matka jest jednostką niekompletną bez dziecka" (w: Psychoterapia
dzieci. Warszawa 1973, PZWL, s.19).
Komunikacja z matką następuje wraz z momentem, gdy dziecko zaczyna
ssać. Już w tym najwcześniejszym stadium współoddziaływania, jakie
zachodzi między nim i drugą istotą ludzką, w najwcześniejszym stadium
formowania się jego osobowości, zdarzyć się mogą okoliczności niekorzystne
dla dziecka. Niemowlę lub małe dziecko, które doznaje różnych niedogodności,
cierpień i lęków może wycofać się z komunikacji przebiegającej między
nim i matką oraz światem albo dlatego, że mylnie zrozumiało uczynki
i uczucia matki, albo dlatego, że odebrało adekwatnie jej uczucia
negatywne.
Małe dziecko niemal wcale nie ma i nie może mieć do czynienia ze
światem zewnętrznym w sposób bezpośredni (zwłaszcza w okresie,
kiedy jeszcze nie porusza się o własnych siłach ), toteż jego sposób
kształtowania obrazu świata zewnętrznego odpowiada sposobowi, w
jaki odbiera psychiczne postawy osób pośredniczących między nim
i światem. Do powstania autyzmu zwanego niemowlęcym lub wczesnodziecięcym
wystarcza, aby małe dziecko było przekonane, iż życiem jego rządzą
bezwzględne, irracjonalne i przemożne moce, które mają totalna władzę
nad jego egzystencją i dla których egzystencja jego nie przedstawia
żadnej wartości.
Wielu badaczy uznaje, że bardzo silnym czynnikiem patogennym zaburzającym
rozwój dziecka jest pozbawienie go kontaktu z matką. Występujące
później symptomy schizofreniczne są więc reakcją na wydarzenia traumatyczne
oraz brak podtrzymania emocjonalnego ze strony dorosłych, a przede
wszystkim matki.
Autyzm wieku dziecięcego zajmuje specjalne miejsce pod względem
etiologii jak i leczenia. Choroba ta jest w pewien sposób pokrewna
schizofrenii dorosłych. Za mało jednak wiemy, aby uznać te dwie
choroby za równoznaczne. Wiemy jednak, że główną cechą autyzmu jest
ucieczka od dostosowywania się do rzeczywistości.
Pozostałe cechy tej choroby psychiatrzy dziecięcy opublikowali
w zestawieniu dziewięciu punktów diagnostycznych, które w skrócie
przedstawiają się następująco:
1. Znaczne, trwałe uszkodzenie więzi emocjonalnej z ludźmi,
2. Wyraźna nieświadomość co do własnej tożsamości osobowej w stopniu
nieadekwatnym do wieku.
3. Patologiczne zajmowanie się poszczególnymi przedmiotami lub pewnymi
charakterystycznymi ich cechami bez zwracania uwagi na ich ogólnie
przyjęte funkcje.
4. Nieustanne opieranie się zmianom w otoczeniu i walka o utrzymanie
lub przywrócenie poprzedniego (dotychczasowego) stanu.
5. Nieprawidłowe doznawanie zmysłowe (przy braku uchwytnych zmian
organicznych).
6. Ostra, skrajna i pozornie nielogiczna nerwowość jako częste zjawisko.
7. Utrata, brak rozwoju mowy lub zahamowanie mowy na etapie właściwym
dla wieku wcześniejszego.
8. Wypaczenie wzorów ruchowych.
9. Na tle ciężkiego opóźnienia mogą pojawiać się przejawy normalnej
lub prawie normalnej i wyjątkowej czynności umysłowej albo sprawności.
Powyższy schemat diagnostyczny można uzupełnić o szerszy opis zaburzeń
mowy.
Dzieci autystyczne mają tendencję do okazywania emocji ekstremalnych
: śmiech i płacz mogą następować po sobie w bardzo szybkim tempie.
Podobnie mają kłopoty z ekspresją mimiczną. Prawdopodobnie nie przechodzą
one przez fazę, w której używają intonacji do emocjonalnych sygnałów
normalne dzieci. Sugeruje się, że musi to być związane z nieprawidłowym
funkcjonowaniem półkuli dominującej, gdyż zdolność do rozróżniania
słuchowych wzorców i jakości tonów jest redukowana przy uszkodzeniu
skroniowej prawej półkuli. Niektóre dzieci mają mowę przypominającą
mowę z wrodzoną głuchotą, a wiele z nich okazuje swoje potrzeby
poprzez krzyk, wycie lub pisk. Dzieci autystyczne (te, które mówią
) w 3 przypadków przejawiają echolalię, przy czym słowa lub całe
zdania są powtarzane z tą samą intonacją i akcentem. Niewykształcenie
identyfikacji osobowości ujawnia się w nieużywaniu zaimka
"ja".
Jeżeli te dzieci zwracają się do kogoś z potrzebą, czynią to w sposób
echolaliczny, np. "Czy chcesz pić?". U dzieci autystycznych bardzo
długo utrzymują się nieprawidłowości gramatyczne, opuszczanie głosek
w wyrazie. Wypowiedzi mają charakter telegraficzny. Problem rozumienia
mowy i produkowania języka gramatycznego jest zbliżony do tych dzieci,
które mają rozwojowe receptywne zaburzenia mowy; często mówi się
o rozwojowej afazji. Wydaje się, że jest to jedno z głównych uszkodzeń
u dzieci autystycznych.
W terapii nie zaleca się rozpoznawania autyzmu dopóki przypadek
faktycznie nie zgadza się z powyższym opisem, zwłaszcza w odniesieniu
do defektu w pojmowaniu znaczenia więzi z rodzicami lub innymi ludźmi
albo w pojmowaniu zabawek (przedmiotów) jako nadających się do
celowej manipulacji. W nadziei jakiegoś sukcesu proponuje się leczenie
środowiskowe lub psychoterapię dziecka. I tutaj podstawową zasadą
jest wczesne rozpoczynanie terapii. Powinna ona nastąpić jeszcze
przed ustaleniem rozpoznania, ponieważ ocena rokowania jest niemożliwa
przed uzyskaniem jakiegoś rozeznania w trakcie postępowania terapeutycznego.
W terapii dziecka autystycznego szczególnie pomocna może być praca
logopedyczna, wywołująca ekspresję mimiczną i gesty dla substytutów
mowy oraz rozwijanie rozumienia mowy i produkowanie języka gramatycznego,
a także kształcenie identyfikacji osobowości poprzez eliminowanie
echolalii.
Autor: Władysław Pitak
UWAGA!
Powyższy artykuł jest fragmentem pracy badawczej napisanej w Podyplomowym
Studium Logopedycznym
Zakład Logopedii - Wydział Humanistyczny Uniwersytetu Gdańskiego.
Osoby zainteresowane pełnym tekstem pracy z przypisami, bibliografią
i aneksami proszone są o kontakt z autorem: logos@logos.pomorze.pl
|